| お名前 | |
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| フリガナ | |
| メールアドレス | |
| 電話番号 | |
| 郵便番号 | |
| 住所 | |
| 生年月日（西暦） | |
| 性別 | |
| 就業状況 | 正社員・契約社員・パート・アルバイト・他派遣会社にて就業中・他派遣会社登録中 |
| 資格・免許（西暦） | |
| - 年 月 |
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| - 年 月 | |
| - 年 月 | |
| - 年 月 | |
| - 年 月 | |
| 就業可能日 | 月・火・水・木・金・土・日・祝祭日 |
| 就業可能時間 | フルタイム（7-8h)・パトタイム（4-6h）・その他 |
| 就業開始可能日 | 年 月 日 ～ |
| 希望勤務地 | 第一希望： 第二希望： 第三希望： |
| 最終職歴 | |
| - 会社名 | |
| - 担当業務 | |
| 仕事で使えるOA機器 | |
| OAソフト | |
| 技能・特技 | |
| 希望業種・職種 | |
| 自己PR | |
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